尺骨冠突损伤多合并桡骨头、尺骨鹰嘴、肱骨远端、尺桡骨近端等肘关节其他部位骨折，常伴关节脱位以及肘关节内外侧副韧带或肘关节囊撕裂伤。随着对肘关节解剖特点、生物力学、手术技巧以及材料应用的研究不断深入，人们逐步认识到尺骨冠突对于肘关节损伤患者关节稳定性的保持起着至关重要的作用，并就不同类型尺骨冠突骨折的治疗方案也逐步达成共识，且取得了较为满意的治疗效果。当骨折碎片过小，以至于无法修复冠突或修复后冠突功能不良等情况时，重建常常被认为是最佳选择。然而，不同学者对尺骨冠突的重建策略尚存在较大争议。据报道，桡骨头碎片、鹰嘴尖端、髂嵴皮质骨、肋骨软骨端、人工假体、腓骨头尖端都可以用作尺骨冠突重建的材料。本文就冠突损伤后重建策略的研究进展做一综述。
尺骨冠突与肘关节功能
近期的临床和实验研究均强调尺骨冠突的完整性在肘关节功能中的重要作用。首先，尺骨冠突参与组成稳定环的前柱、内侧柱，在关节运动中提供足够高度的前壁防止关节后脱位。其前内侧面骨折也与向后内侧内旋不稳定有关。就其高度而言，虽然50%以上的冠突缺失将影响肘关节的稳定性的观点已被大部分学者接受，但Ring等的实验表明较小的冠突损伤（40%）也可以造成肘关节复发性脱位。其次，冠突为很多软组织提供依附：其尖部远端大约5.9mm处为前关节囊止点，尖部远端约12.1mm处为肱肌肌腱止点，在冠突前内侧面上有内侧副韧带前束止点。再次，平整的冠突关节面与足够的表面软骨厚度可预防软骨下骨质的破坏，延缓关节炎的发生，保持良好的肘关节活动度。
尺骨冠突重建的指征
尺骨冠突的修复方法因其损伤的程度而有所不同。就冠突尖部骨折和冠突前内侧面骨折的患者而言，其损伤对肘关节功能影响不大。仅修复关节韧带等软组织后即可获得良好的手术效果。冠突体部、基底部非粉碎性骨折又因其较大的骨折块，临床上易于诊断和手术固定。而对于缺损较大的冠突粉碎性骨折或接受上述治疗方案后冠状突功能不良的情况，临床上已经认识到重建该结构的必要性。在此情况下，国内外学者推荐施行冠突重建的指征有：①Regan-Morrey分型III型粉碎性骨折或O’Driscoll分型IIIA型粉碎性骨折。②在患者骨折较长时间后，无法利用碎裂的骨组织修复冠突结构或已患创伤后关节炎时。③当患者冠突轻度骨折并接受治疗后，冠突功能仍不理想导致肘关节处于不稳定状态时。因此，成熟的冠突重建方案对保障患者肘关节功能具有重要的意义。然而，目前学者们尚未就该结构的重建形成统一的认识。对于重建材料来源的选择、手术入路的选择、手术效果评价标准等方面均存在较大争议。
不同重建策略对尺骨冠突重建的影响
桡骨头重建尺骨冠突
尺骨冠突骨折常伴有桡骨头骨折，在这种情况下Ring、Van、Esser、Chen等均推荐使用人工桡骨头置换原组织，并用桡骨头碎片重建冠突结构。年Ring等人成功用该法实施了尺骨冠突的重建。在手术中，Ring等首先行肘关节后入路，切开皮肤及皮下组织后向两侧游离并提起皮瓣，小心牵开尺神经后自尺骨近端骨面向前侧牵开屈肌群，切开关节囊后显露尺骨冠突等结构，清除粉碎的骨组织和冠突残端直至显露出出血的松质骨。
而后行肘关节外侧入路，切开皮肤及皮下组织后由桡侧腕长伸肌与指总伸肌的间隙进入，牵开肱桡肌、肱肌以及桡神经后暴露出关节囊，切开关节囊（在没有及时手术的病例中关节囊多已增厚收缩，因此推荐此时切开）并后向远端钝性分离旋后肌，同时将前臂后旋以保护骨间后神经，然后用骨刀和骨锯清除骨折的桡骨头并取桡骨头的一部分作为重建材料。此后用一只2.7mm的螺钉将切下的桡骨头固定在冠突的位置，以带线锚钉将韧带、肌肉止点关节囊等固定在尺骨近端和肱骨远端，最后将桡骨头假体安装在相应的位置。术后采用外固定4-6周后指导活动训练。
Van等认为此方法特别适用于“恐怖三联症”的治疗。但这种办法仅可以在冠突伴有桡骨头骨折碎裂的情况下使用，Silveira等认为如果在患者桡骨未损伤的情况下使用该方法，将为肘关节增添新的不稳定因素。然而，具体使用桡骨头的哪一部分作为重建材料仍存在争议，Van等主张利用桡骨头外侧面（图1），而Ring等主张利用桡骨头的近端关节面（图2）。Kataoka等认为桡骨头外侧部的凸面可用来修补冠突外侧部骨折，桡骨头近端的凹面可用来修补冠突内侧部的骨折（图3）。
尺骨鹰嘴重建尺骨冠突
尺骨鹰嘴尖部与尺骨冠突有较相似的解剖结构，Cobb、Moritomo、Ring等推荐使用同侧尺骨鹰嘴尖部重建尺骨冠突。Moritomo等使用这种方法治疗一例冠突修复术后肘关节残留半脱位的患者，并取得了良好的效果。在手术中，Moritomo等行肘关节前内侧入路，牵开血管神经束、屈肌、旋前肌和肱二头肌腱后暴露鹰嘴，而后经桡侧腕屈肌与掌长肌间隙劈开指浅屈肌肱骨起点部分，剥离肱肌止点近端尺侧部和旋前圆肌尺骨头起点，切开关节囊，去除冠突的残留部分。在牵开保护尺神经的前提下用骨锯切下尺骨鹰嘴近端三角形部分，并用AO螺钉将移植物固定在冠突的位置（图4）。术后采用外固定4周，而后指导功能训练。此法的优点是尺骨鹰嘴尖端的外形与尺骨冠突外侧部尖端的形状相似度高，因此其适合与包含尖端骨折的尺骨冠突骨折。其不足之处较多，如减低鹰嘴会改变滑车结构的弧度；又如鹰嘴尖部表面软骨厚度过薄，其移植后长期效果不理想。且由于儿童鹰嘴发育不完全，这种方法不适用于儿童患者。Chung等认为，这种方法仅适用于尺骨冠突伴有尺骨鹰嘴骨折，倘若患者不伴有鹰嘴损伤则不提倡该法。
髂嵴重建尺骨冠突
王华松、Chung、Kohls-Gatzoulis等认为，患者髂嵴的三面皮质骨是作为尺骨冠突重建的理想材料。年Chung等人用此法成功对1例冠突粉碎性骨折伴鹰嘴骨折的患者实施了手术。术中行肘关节前内侧切口，牵拉保护血管神经的同时分离尺骨近端1/3的骨膜以接近肘关节面和鹰嘴。然后对损伤的鹰嘴采用切开复位内固定，并以一根临时克氏针固定肱尺关节使之呈90°。紧接着从患者同侧髂嵴处用骨刀和骨锯取下一块三面皮质骨（2cm×1cm×1.25cm），并用2.5mm网状骨用螺钉将其固定在冠突的位置，最后用不可吸收缝线将关节囊和肱肌腱固定在尺骨近端前面。术后外固定3周后行功能训练。此方法的优点是来源易得，且失去一块髂嵴对患者影响较小，对患者其他关节无影响。但其缺点也显而易见：髂嵴皮质骨与尺骨冠突的形状一致性较差。同时髂骨也存在表面软骨层过薄的问题。
肋骨重建尺骨冠突
肋骨早在19世纪20年代就被人们用作自体移植物在多种手术中应用。年，Silveira等首次成功实施了以肋骨作为自体移植物重建尺骨冠突，并取得了较好的效果。移植物取自患者第6肋软骨与骨的结合处（costochondraljunc-tion）。手术行肘关节后入路，经Kocher间隙在保护尺神经的前提下以咬骨钳将患者畸形愈合的冠突拔除（图5A），而后在原位制作了一个渠状沟（图5B），并将移植物插入沟内，镶嵌在尺骨近端（图5C）。待移植物表面软骨与尺骨软骨形成平缓的软骨面时，采用可变角度的2.0mmT型接骨板和螺钉固定该移植物，最后用工具修整移植物的透明软骨部分，使其形状与原冠突更接近（图5D）。肋骨移植有其独特的优点：其软骨层较厚且可持续生长。Silveira等认为肋软骨与骨的结合处是理想的冠突自体移植材料，因其骨质部分可与尺骨融合，同时其透明软骨部分又具有极高的可塑性。
腓骨头重建尺骨冠突
因腓骨头的切除或融合对人体下肢关节的影响甚小，Zhao等运用三维成像技术，以50%冠突的高度、宽度、表面软骨厚度为主要参考标准，通过计算机比对人尺骨冠突与腓骨头的形状，认为腓骨头可能成为尺骨冠突自体或异体移植的良好供体。Zhao等人认为腓骨头作为冠突重建材料来源的优势有：腓骨头关节面较大，通过比对患者患侧冠突和双侧腓骨头，常有多个曲率接近的部位可作为移植物来源。同时腓骨头兼具来源易得、对人体影响小、有较厚的软骨覆盖等优点。但腓骨头作为重建材料来源尚未应用于临床，因腓骨头为股二头肌的止点，且其旁有腓总神经等重要结构，因此腓骨头作为尺骨冠突的移植来源的可行性还有待学者进一步研究。
小结
尺骨冠突的重建方案没有达成共识，其主要原因是没有具体的重建材料选择标准和对重建效果的全面评价标准。作者认为选择重建材料时应考虑如下几个因素：（1）自体移植时取移植物应对机体其他功能损伤小。（2）重建材料应与冠突有相似的形状和高度以代替其作为肘关节稳定环前柱的功能，同时材料表面应有适合螺钉或缝线固定的部位。（3）重建材料表面应有一定厚度的软骨覆盖，以保障手术后肘关节功能的长期稳定，并减少骨关节炎的发生。（4）重建术后应长期跟踪随访评分（Mayo肘关节功能评
分标准或改良肘关节HSS评分标准），以确保重建的长期效果。（5）重建冠状突的费用不宜过高。
根据这五个方面，作者将此6种方案做一比较：
（1）如用髂嵴、肋骨游离端、假体作为重建材料对患者原功能影响较小，但桡骨头参与构成肱桡关节和桡尺关节，鹰嘴尖端构成滑车切迹，此二者都负担着重要的功能。因此只在冠突伴鹰嘴或桡骨头骨折时才建议使用桡骨头和鹰嘴尖端作为重建材料。
（2）桡骨头、髂嵴、鹰嘴尖端、腓骨头、肋骨游离端、假体均可提供与尺骨冠突相似的外形，但只要提供足够的高度（大于原结构高度的50%）均可保持原有的功能。
（3）桡骨头、鹰嘴尖端、腓骨头表面均有软骨覆盖，但无具体报道；髂嵴表面几乎无软骨覆盖；肋骨游离端有较厚的软骨。有报道称，肘关节面关节软骨厚度不应低于2mm，否则将增加慢性关节炎的可能性。因此选择软骨厚度较厚的肋骨重建材料可减少此类风险。
（4）桡骨头、髂嵴、鹰嘴尖端、肋骨游离端作为重建材料重建冠突的手术方案均已应用于临床病例，患者一年后的恢复状况较好，但评价标准不统一且无3-5年的长期跟踪随访。因此各个重建方案的临床效果尚无法定论。
（5）采用假体作为重建材料不对机体其他功能造成损伤，疗效确切。在不考虑经济因素的情况下，采用三维重建的技术以患者对侧肘关节冠突的形状为模板制作假体作为重建材料是最理想的选择。
综上所述，冠突的重建可以桡骨头、髂骨、尺骨鹰嘴、肋骨、腓骨头、假体为重建材料，其来源多种多样。每一种治疗方案都有其优胜与不足之处，适用于不同情况的患者。如何以较低的成本、简单的手术操作给患者以最好的治疗效果，学者们各执一家之言，目前尚无定论。需指出的是，尺骨冠突的重建的短期效果显著，但长期效果尚无临床实验结果和统计学结论支持，关于该问题还需学者进一步随访研究。
来源：中国临床解剖学杂志年第33卷第2期
作者：医院骨科中心杨光谱
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